Bo Strangert (M7)

Om metodiska konsekvenser av val av perspektiv: En designvetenskaplig tillämpning i vård och omsorg (M7)

I vilken grad påverkar valet av perspektiv på en företeelse ens möjligheter att undersöka den? En så allmän frågeställning öppnar för argument som antingen bekräftar ett samband – t.ex. att perspektivet snävar in handlingsmöjligheterna – eller hävdar motsatsen – att det inte behöver bli några metodiska konsekvenser. En diskurs kring frågeställningen blir lätt filosofisk och kan komma att kretsa kring olika innebörder av begreppen ’perspektiv’ och ’metodiska konsekvenser’.

Mina reflektioner kommer i stället att handla om hur man kan ge begreppet ’perspektiv’ en speciell teoretisk status som kan få gynnsamma metodiska konsekvenser för analyser och empiriska insatser. Detta tema har redan behandlats ett flertal gånger på denna webbplats (RD7-13). Ett konkret exempel på hur ett ’teoretiskt definierat perspektiv’ kan formuleras finns beskrivet i M6 och RD15. Det följande resonemanget kopplas till denna ansats som gäller design av vård- och omsorgsplanering.

Några hinder för en sådan speciell ansats

I många medicinska vetenskapsområden finns talrika exempel på hur man med naturvetenskaplig metodik har lyckats lösa komplexa problem genom specialisering och fördjupad analys av avgränsade fenomen. Formellt sett har det inneburit att fenomenen kunnat beskrivas och analyseras som delvis oberoende delsystem med förenklade kausala strukturer. Efterhand har kunskaperna från olika områden också kunnat integreras framgångsrikt i mer komplicerade systembeskrivningar. De kliniska medicinska tillämpningarna inom vården är remarkabla, därför finns det också förväntningar om att även problem kring omvårdnad och omsorg kan lösas inom ramen för ett motsvarande perspektiv.

Ändå finns det förhållanden inom praktisk vård och omsorg, som inte låtit sig utvecklas under ett naturvetenskapligt hägn. Det kan exempelvis gälla områden av psykologisk och social natur som har otillräckligt eller okvalificerat vetenskapligt stöd eller har avvikande utvecklingstraditioner. Dessutom innehåller vård- och omsorgsproblematiken så många faktorer av organisatorisk, ekonomisk och administrativ karaktär att det vore naivt att föreställa sig att stabila och optimala betingelser kan upprätthållas utan återkommande korrigerande insatser. Mot denna bakgrund är det inte förvånande att vård- och omsorgspraktiken är en permanent tummelplats för både diskurser och förändringsförsök enligt olika perspektiv från åtminstone 70-talet tills nu.

Det är också befogat att tala om låsningar i form av olika aktörsperspektiv på verksamheten. Vård och omsorg som en samhällelig praktik involverar en brokig skara av beställare och utförare, tillsynsmyndigheter och personalorganisationer, klienter och deras anhöriga. Här finns en väv av regler, traditioner, kulturer, värdegrunder, erfarenheter och preferenser m.m. som inte utan vidare kan fångas upp eller samordnas utan slitningar.

En annan arena med skilda värderingar, kompetenser och strategier utgör FoU med fokus på vård och omsorg. FoU-aktörernas perspektiv kan variera från postmodernistisk relativism i teori och praktik till antingen naturvetenskapliga mikroperspektiv eller samhällsvetenskapliga oskarpa makrobeskrivningar av vad som egentligen är komplexa systemproblem.

Mot bakgrund av denna mångfald av hinder och osäkerhet kan det tyckas beskäftigt att spekulera kring de metodiska konsekvenserna av att formulera speciella teoretiska perspektiv på planering av vård och omsorg. Frågan är om argumenten för alternativa perspektiv alls håller för en kritisk granskning – principiellt eller praktiskt. Jag begränsar mig därför till en kortfattad betraktelse av skillnader mellan några perspektiv.

Kontrasterande perspektiv? De medicinska framstegen är som sagt kopplade till naturvetenskaplig FoU. Allt talar givetvis för att den trenden är fortsatt framgångsrik, och att den kommer att vidgas till allt fler omvårdnads- och omsorgsuppgifter. Redan nu är vårdvetenskap (nursing science) en disciplin på medicinsk fakultet med en omfattande litteratur som sträcker sig från vetenskapsfilosofiska problem till klinisk försöksverksamhet. Den prioriterande inriktningen proklameras som evidensbaserad, och den fokuserade från början på konkreta omvårdnadsuppgifter kring aktiviteter i dagligt liv (ADL). En tänkbar utveckling är att allt fler psykosociala frågeställningar kommer att inkluderas i detta FoU-perspektiv. Men en sådan trend kan troligen försvaga kraven på fortsatt evidens-baserad metodutveckling. En starkare fokus på komplexa frågor om exempelvis patienters integritet, självbestämmande, livskvalitet och behov av stöd och hjälp kan således öppna för andra metodiska ansatser, som grundar sig på bl.a subjektiva kriterier och empatisk förmåga för kunskapsinhämtande – en svårsmältbar inriktning för naturvetenskapen!

En naturvetenskapligt grundad metodansats på sådana ”svåra frågor” om livskvalitet etc ställer följaktligen krav på en teori- och metodutveckling längs ganska obanade vägar. Ansatsen måste vara inkluderande, dvs utvidgas till nya uppgifter men med bibehållande av samma metodiska principer som använts för FoU inom kroppssjukvården.

Även om förekomsten av evidensbaserad FoU är mager kring de ”svåra frågorna” inom vård och omsorg, så saknas det verkligen inte ambitiösa målformuleringar hos politiker, myndigheter och inrättningar för vård och omsorg. Däremot kan steget många gånger vara långt från den högstämda retoriken till verkligheten att ”producera och administrera god vård och omsorg”.

Utgångspunkten för mitt resonemang är att det inte finns någon enkel logik eller tillförlitliga procedurer för att operationalisera honnörsbegrepp som t.ex. självbestämmande och respekt för individens förutsättningar och behov i den osäkra kontext som kännetecknar vård och omsorg i praktiken – med förekommande problem i ledningsfunktioner, resurser, arbetsmiljö, belönings-system, etiska förhållningssätt m.m.

Från ord till handling: Ett exempel på vägen från teori till praktisk design

En förströdd genomläsning av tillämpningsfallet (M6, RD15) kan ge ett nästan absurt intryck: Vad kan väl fallet med en abstrakt maskinmodell uttryckt i informationsteoretisk terminologi (Figur 1) ha att göra med begrepp som självbestämmande, anpassning och livskvalitet hos patienter, eller med vårdpersonals inlevelse i svårt sjuka människors situation och behov av stöd, osv?

Figur 1. Reglersystem för patient (från M6, efter Ashby, 1956).

Det är lätt att förstå och acceptera att kausala effekter av fysiska vårdinsatser (t.ex. medicinering) på sjukliga störningar kan beskrivas och förklaras med hjälp av t.ex. kemiska processbegrepp och modeller. I RD16 illustreras hur somatiska problem kan beskrivas noggrant som samband mellan störningar (D) i somatiska funktioner (T), vilket kan diagnosticeras som symtom (E) och ofta behandlas (R_t). Vissa störningar (D) kan personen ibland reglera själv (R_p), medvetet eller reflexmässigt, utan medicinsk intervention (R_t). Inom den somatiska medicinen ackumuleras kunskap om orsaker och effekter fortlöpande genom specialisering på enskilda fysiska funktioner (T_f), symtom (E_f) och behandling (R_t). Efterhand kan resultaten integreras i komplicerade begreppssystem, tack vare tillgången på fysisk och teknisk baskunskap.

Motsvarande generella samband saknas i hög grad för psykiska obalanser och störningar i exempelvis livskvalitet, känslostämningar, självtillit, social förankring osv hos en individ under olika faser av ett sjukdomsförlopp. Här är kausaliteten svårbedömd, och formerna för stöd och hjälp väsentligt osäkrare i enskilda fall. Även sambanden mellan fysiska och psykiska funktioner är svårbestämbara. Många störningar (D) är svåra att relatera entydigt till specifika psykiska (T_ps) eller fysiska (T_f) funktioner och respektive effekter (E_ps eller E_f), liksom att behandla (R_t) uthålligt. Målet att sammanställa sådan osäker kunskap till mer övergripande förklaringssystem eller handlingsplaner är ännu svårare att uppnå.

I vården medför detta en oskarp kommunikation i sakfrågor. Begrepps-användningen och de språkliga uttrycken blir mer personliga. Variationen och mångtydigheten gör tolkningen osäkrare, vilket ibland ger sken av att kommunikationen handlar om så djupa och känsliga frågor att man därför saknar både svar och handlingsvägar.

Konsekvenser för praktisk vård och omsorg

Skillnaderna i vetenskaplig förankring och praktik mellan somatiska och psykiska problem är uppenbara. Det leder osökt till slutsatsen att fysiska och psykiska fenomen kräver skilda beskrivningssätt och metoder. Det är lätt att bekräfta den dikotomin genom att granska de språkliga och begreppsliga uttrycken för respektive problemområden och praktiker. Den somatiska medicinen har en tekniktung vokabulär, medan den psykiska problemsfären och omvårdnads-praktiken hanteras med hjälp av vardaglig, ganska torftig och oprecis kommunikation.

En anledning till den naturvetenskapliga forskningens överlägsenhet är givetvis att det finns generella fysiska naturlagar, vilket underlättat teoribildningen att reducera komplexitet till förenklade kausala delsystem. Krantz et al. (1971, kap 10) påpekade exempelvis att minst ett 100-tal fysiska mått (kvotskalor) kan definieras som kombinationer av endast 5 grunddimensioner (elektrisk laddning, temperatur, massa, längd, tid) tillsammans med en dimensionslös kvantitet (vinkel). Motsvarande försök att återföra mängder av psykologiskt definierade attribut till ett fåtal psykologiska grunddimensioner har endast förstärkt intrycket av innehållsligt godtycke och osäkerhet i beteendevetenskaplig teoribildning. Detta står emellertid inte i motsättning till att betydande framsteg ändå gjorts inom några relativt få avgränsade områden där naturvetenskapligt arbetssätt varit möjligt.

En självklar slutsats är förstås att psykologiskt och socialt begreppsinnehåll ofta inte låter sig reduceras till fysikalistiskt definierade dimensioner och mått. Det är heller inte enkelt att identifiera kausala relationer mellan fysiska och psykologiska-sociala faktorer. Operationaliseringar präglas därför ofta av ett godtycke och brist på teoretiskt prövbar förankring.

Det gängse huvudalternativet till en individualklinisk (och kvasikausal) beskrivning är statistiska ansatser. Kravet på individualiserade beskrivningar får då vika för genomsnittsbeskrivningar (med centralmått) av populationer, där individ-variationen sammanfattas i spridningsmått och konfidensintervall. Den praktiska konsekvensen av ”statistiskt perspektiv” blir att fokusera på gemensamma behov och frekventa problem för patienter genom att prioritera procedurer och behandlingar som är tillämpliga och kostnadseffektiva i flertalet fall.

Sammanfattningsvis förefaller båda teoretiska huvudalternativen ha viktiga begränsningar. Kausala ansatser är främst tillämpliga inom områden som innehåller kända kliniska fakta baserade på naturvetenskaplig metodik. Dessa områden prioriteras i praktisk diagnostik och behandling. Statistiskt grundad kunskap handlar om frekventa och typiska fall. I praktiken medför det strategier för stereotyp och kostnadseffektiv diagnostik och behandling.

Alternativa utvägar?

Ett individualiserat vård och omsorgsperspektiv förefaller kräva att man bl.a. kan frigöra sig från de domänbegränsningar som förorsakar selektering och prioritering av somatiska diagnoser och behandlingar.  Ett annat viktigt krav för att stärka individualiseringen av vård och omsorg är att undvika att principen om likformighet i procedurer och insatser får dominera verksamheten. Kostnads-effektivitet och arbetsförenkling måste åstadkommas med andra medel.

Ett sätt att teoretiskt frigöra sig från domänbegränsningar är att använda abstrakt systemteoretisk beskrivning med begrepp på hög abstraktionsnivå som är dimensionslösa och följaktligen kan inkludera olika typer av fenomen, t.ex. av både fysisk och psykisk art. Det kan naturligtvis bara fungera i ett inledande vård-planeringsskede, innan specifika diagnos- och behandlingsbeslut tagits. Men som det fortsatta resonemanget ska försöka visa, kan själva valet av styrande modell göra skillnad för hur den fortsatta diagnosen och behandlingen artar sig.

Tillämpningsfallet i M6 och RD15 skisserar en reglerteoretisk ansats på vård- och omsorgsplanering för svårt sjuka patienter. Sammanfattningsvis visar exemplet fyra väsentliga förutsättningar för den beskrivna ansatsen:

• Att inledningsvis frigöra sig från specifika innehållsdefinierade perspektiv. 

I stället formuleras problemet eller uppgiften utifrån ett generellt systemperspektiv R, som är teoretiskt relevant för kombinationer av alla innehållsdefinierade variabler (D,T E). Relationer (R_i) definieras över produktmängder av variabeltyperna D, T och E.

I exemplet väljs överordnade reglerperspektiv, som kan beskriva både patientens egen förmåga att kontrollera störningar (R_p; eller C som uttryck för patientens viljeyttringar) och regleringen av vårdsystemet  genom stödjande uppgifter (R_t). Informationsteoretiskt innebär principen för reglering att den totala R-variationen bör maximeras relativt D-variationen (störningarna) för det patient-system som ska regleras; (R_p  ° R_t) ≤ D (se RD15).

• Att formulera reglersystems relationer till andra reglersystem och kontexter.

I exemplet beskrivs olika möjligheter att relatera patientens reglersystem, R_p (eller C) till vårdens stödsystem Rt, dvs formulera en sammansatt funktion (R_p ° R_t). Dessa reglersystem interagerar i praktiken och bör därför koordineras enligt vissa specificerade villkor. Exempelvis om stödjande reglering av somatiska funktioner krävs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, och patienten inte motsätter sig denna, får R_t dominera R_p. Normalt bör R_p (eller C) och R_t samordnas flexibelt med hjälp av en kommunikativ process (jfr nästa punkt) under vårdplaneringen.

• Att både R_p och R_t var för sig och koordinationen mellan dem måste utvecklas över tid för att minska förhållandet mellan D-variationen och variationen i (R_p °   R_t).

I exemplet innebär det att modelleringen syftar till att skapa ett självlärande system av cykliska kontrollprocesser, som inkluderar både diagnos, handlingsplanering, uppföljning och feedback. Dynamiken infattar alltså inte bara utveckling av regleringarna R_p och R_t för vården av enskilda patienter, utan också en meta-reglering, dvs utveckling av reglermodellens generella egenskaper (i praktiken vårdplaneringens funktioner).

• Att operationaliseringen för vård och omsorg av en patient sker enligt bl.a. följande principer:

(1) att är- respektive börvärden för regleringar identifieras diagnostiskt för variablerna D, T och E, (2) att värdena bedöms och en behandlingsplan upprättas med mål och åtgärder som påverkar förekommande negativa tillstånd i riktning mot bör-värden genom transformation eller komplettering av D, T eller E, (3) att behandlingen följs upp och anpassas med hjälp av observationer och mätningar, och  (4) att effekterna utvärderas och behandlingsplanen revideras fortlöpande.

Operationaliseringen ska säkerställa att regleringen ger valida resultat för enskilda patienter (individualisering) utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet samt även etiska riktlinjer, som bl.a. normalt gäller patientens självbestämmande och informerat samtycke till behandling.

Exempel på regleransats för vård- och  omsorgsplanering

Figur 2 illustrerar schematiskt ett antal ordnade moment för en generell regleransats R_t som kan individualiseras för att tillgodose patienters unika behov av vård och omsorg. Inriktningen av R_t är i första hand att stärka patientens självreglering R_p och vid behov komplettera den med olika insatser.

Figur 2. Exempel på regleransats för vård- och omsorgsplanering.

Planeringscykeln innebär att en plan antingen upprättas för en ny patient eller följs upp resultatmässigt för en tidigare patient (p.g.a. akuta behov eller efter ett förutbestämt tidsintervall). Patientens egen presentation av sig själv, sin situation och sina önskemål bör vara en ideal utgångspunkt för vårdplanering (Bakgrund och Anamnes). I svåra fall är detta inte möjligt utan bilden måste konstrueras utifrån olika datakällor. Data om patientens självreglering R_p i förhållande till variabelkategorierna D,T,E sammanställs med hjälp av olika metoder. I nästa steg är den tillgängliga informationen underlag för en aktuell diagnostisk bedömning av R_p, som i sin tur är utgångspunkt för att formulera mål för patientens självreglering  R_p’ på basis av uttalade patientönskemål C och planerade vårdinsatser R_t’. 

Därefter följer ett antal upprepade korta behandlingscykler (t.ex. daglig behandling), som innefattar generering och genomförande av specifika insatser, kontinuerlig observation och uppföljning av effekter med feedback till både patient och personal.  Över tid ackumulerade resultat sammanställs och dokumenteras löpande samt ligger till grund för utvärdering och eventuell revision av vårdplanen.

Denna schematiska planeringsstruktur låg bakom utformningen av individuell vård- och omsorgsplanering i det utvecklingsprojekt av långtidsvård som refererats i M6. Grundmodellen redovisades där som en flödesmodell med testnoder och operatorer.

Hur denna modellansats antas fungera i realiteten

Figur 3 illustrerar teoretiska relationer mellan de olika modell-representationerna. Grundmodellen av planerings- och behandlingsstrukturen är överordnad. Dess teoretiska funktion vid planering har beskrivits i RD5 (Formal architecture of planning). Den specifika tillämpningen för individualiserad vård och omsorg representeras av reglermodellen R_t (betecknad Formal process coordination i RD5). Anpassningen är ömsesidig mellan den och modellen av patientens reglersystem R_p.

Figur 3. Modellrepresentation och motsv. operationalisering.

Modellstrukturen motsvaras på det empiriska planet av operationaliseringar i form av dels vård- och omsorgsaktiviteter och dels patientens olika reaktioner på sin situation.

En fördjupad reglerbeskrivning innebär naturligtvis att modellerna för R_t och R_p måste specificeras teoretiskt och operationaliseras noggrant för att svara mot kravet på individualiserad vård och omsorg. Dessutom måste systemet vara både hållbart och möjligt att utveckla enligt designvetenskapliga principer. Några synpunkter och praktiska exempel på detta tas upp i ett kommande inlägg.

Referenser

Ashby, R. (1956). Introduction to cybernetics. London: Chapman & Hall.

Katz, D., Luce, D., Suppes, P., & Tversky, A. (1971). Foundations of measurement, Volume I. San Diego: Academic Press.

Referenser på denna webbplats:

M6. Argument för modellteoretisk ansats vid utveckling av vård och omsorg.

RD5. Remarks on planning design and dynamics of goal analysis.

RD15. Control-theoretical reasoning to give structure to complex realities:

A case of healthcare planning.

RD16. Case-based reasoning and qualitative modeling for representation of generality and individuality.