arborg.se – Early field-based R&D 

Bo Strangert (M6)

Argument för reglerteoretisk ansats

vid utveckling av vård och omsorg

Vilken roll spelar kunskap och praktisk erfarenhet för att utveckla vård och omsorg? En avgörande roll anser säkert de flesta och det med rätta. Men svaret behöver egentligen nyanseras, eftersom man inte utan vidare kan utgå från all tidigare kunskap och erfarenhet är av godo. För att spetsa till frågeställningen ytterligare ska jag beskriva ett utvecklingsprojekt, där forskarna från första början saknade såväl kunskaper som personlig erfarenhet om vård- och omsorgs-verksamhet.

Huvudsyftet är nämligen att demonstrera hur en modellteoretisk ansats kan vara en lämplig ingång för att strukturera en komplex problematik. En förutsättningslös teoretisk-metodisk ansats kan användas för att granska existerande kunskap och praktik i samband med deltagande observationer. Mitt intryck är att beteendevetares intresse för formella modellteoretiska inslag i samband med organisationsutveckling alltjämt är magert.

Bakgrund till ett tidigare projekt om vård och omsorg

För att hitta en situation med ett uppdrag där vi som forskargrupp inledningsvis saknade kunskap om verksamhetsområdet vård och omsorg får man gå tillbaka ända till 1978. Det dåvarande uppdraget från Västerbottens läns landsting var ”att stödja personalstyrd försöksverksamhet med gruppvård vid lokala sjukhem”. Landstinget var på den tiden huvudman för den s.k. långtidsvården som var lokaliserad till sjukhem i länets olika kommuner. Projektets bakgrund och praktiska genomförande har redovisats i rapporter (t.ex. Strangert,1983).

Den vårdideologiska bakgrunden till projektet bottnade i både nationell och internationell kritik mot sjukvårdens ”avhumanisering” och brist på helhetssyn på patienter. Från politiskt och fackligt håll var man angelägen om att låta personalen spela en aktiv roll i det förändringsarbete som förestod. Personalen ansågs vara experter på sitt eget arbete och besitta den kunskap och erfarenhet som krävdes för att undanröja problem och finna nya vägar för vård och omsorg. Projektet fokuserade alltså på organisationsutveckling, och det var den direkta anledningen till att forskargruppen engagerades. Vi hade nämligen tidigare genomfört en bred arbetsmiljökartläggning som omfattade företag och samhällsorgan i länet.

Mål för FoU-strategin

Vi såg det som en spännande utmaning att utforska och pröva om och hur en relativt förutsättningslös FoU-strategi skulle kunna genomföras – trots de komplexa verksamhetsproblemen och de starka motsättningarna mellan berörda intressenter. Vi insåg förstås att personalens krav på goda arbetsförhållanden kunde vara svårförenliga med patienternas behov av vård och omsorg, att omsorgsmål hade lägre prioritet än medicinska kvalitetskrav, att det fanns motsättningar mellan förespråkare för respektive modeller för ”gruppvård” och ”primary nursing” – liksom mellan facket för undersköterskor, sjukvårdsbiträden (SKAF) och facket för sjuksköterskor (SHSTF, numera Vårdförbundet) – att även personalkategorier som arbetsterapeuter, sjukgymnaster och läkare nogsamt bevakade sina särintressen, att det fanns starka lokala kulturer på sjukhemmen som skulle kunna försvåra möjligheten till en gemensam organisatorisk lösning, samt flera ytterligare komplikationer.

I inledningsskedet uppfattade vi emellertid inte dessa föraningar om motsättningar som några avgörande hinder för att utveckla en adekvat FoU-strategi. Vårt ställningstagande grundades på en optimistisk övertygelse om den praktiska nyttan av ett vetenskapligt arbetssätt. Mot den bakgrunden var förekomsten av svårigheter alldeles nödvändig för kunna göra ett realistisk teoretisk-metodisk insats. Hur utvecklingsprojektet sedan i praktiken kunde manövreras fram bland de metodiska och praktiska blindskären är en historia för sig. 

Här ska vi koncentrera oss på ett nödvändigt inslag, utan vilket projektet troligen inte hade blivit lika framgångsrikt. Det gäller den reglerteoretiska utgångspunkten, som bidrog till att frikoppla projektet från många hinder och samtidigt skapa en struktur för informationsinhämtning och hypotesprövning.

FoU-strategin utgick från en inledande uppgifts- och verksamhetsanalys. Det första steget blev en reglerteoretisk ansats, som innebar att välja abstrakta formella modeller för att beskriva basala uppgifter och tänkbara utvecklingsmöjligheter i verksamheten. Nästa steg var att anpassa och specificera modellbeskrivningen till de empiriska förutsättningar, som framkommer genom kartläggning av verksamheten. En i förväg vald reglerteoretisk utgångspunkt ska alltså bidra med ett mer generellt och förutsättningslöst perspektiv på vad som ska analyseras och utvecklas än vad en inledande empirisk kartläggning av en redan existerande verksamhet skulle kunna göra. Ett skäl till det är att undvika de låsningar och skevhet som eventuellt finns i praktiken. Men samtidigt är förstås risken stor att oerfarna forskare underskattar komplexiteten i verksamhetens problematik.

Det var alltså en grannlaga uppgift att välja en teoretisk ingång. Vad man kan vinna i generalitet och handlingsfrihet är naturligtvis helt beroende av att de valda teoretiska och logiska villkoren är adekvata för den uppgift och verksamhet som ska analyseras. Vad detta innebär ska förhoppningsvis framgå av följande korta referat av den reglerteoretiska analysen. 

FoU-insatser i praktiska verksamheter är alltid föremål för ingående diskussioner och förhandlingar med uppdragsgivare och deltagare i projekten. Man kan fråga sig om och hur reglerteoretiska frågeställningar ska behandlas i sådana sammanhang. Det ligger nära till hands att beteckna det som en nästan omöjlig pedagogisk uppgift – att samarbetet till viss del måste bygga på ett förtroende för expertens kompetens. Men expertens dilemma är mycket speciellt  i samband med komplexa psykologiska och sociala företeelser. En anledning kan vara att vardagspsykologisk begreppsbildning och terminologi utgör den kontext som frågor om bl.a. organisation och ledningssystem behandlas i för att man ska kunna skapa konsensus om lösningar. Kravet på ”folklig förståelse” är ofta normgivande för hur ”demokratiska diskurser” ska föras i psykologiska och sociala ämnen, och det blev naturligtvis en utmaning också det aktuella projektet. Den problematiken lämnar jag dock tills vidare.

 

Inledande reglerteoretisk beskrivning

Termen ’reglerteoretisk’ syftar på användning av modeller som instrument för teoretiska resonemang –  alltså inte i betydelsen av teorier för att förklara verkligheten. Vår ansats var inspirerad av då aktuella system- och kontroll-teoretiska tillämpningar i kognitions- och kommunikationsvetenskap och cybernetik (Ashby, 1956; Miller, Galanter, & Pribram, 1960; Miller & Chomsky, 1963). Ashby’s terminologi (delvis hämtad från Shannon) används i det följande för att referera den reglerteoretiska referensramen.

1. Vård och omsorgsuppgiften definierad utifrån den unika patientens förmågor och behov

Utgångspunkten för analysen av vård- och omsorgsuppgifter var en abstrakt beskrivning av patientens potentiella behov och förmågor och möjligheter att reglera dessa själv. Beskrivningen låg sedan grund för en detaljerad analys av behov av stöd av patientens egen reglering, dvs vård- och omsorgsinsatser.

En patient (brukare eller boende) karakteriserades som ett komplext behovsstyrt system av förmågor i en komplex omgivning. Systemet beskrivs förenklat och mycket allmänt i form av funktioner mellan olika komponenter eller element i delsystem och omgivningar, som transformerar input till output i cykliska förlopp. Elementens och funktionernas fysiska egenskaper behöver och bör inte specificeras på detta skede i den abstrakta beskrivningen. Jag följer i stora drag Ashby’s (1956) beskrivning och beteckningar i fortsättningen, se Figur 1.

D definieras som en mängd störningar eller förutsättningar (input) som kan påverka patientens förmåga att upprätthålla normala psykobiologiska tillstånd E1, E2, … .  E definieras mer specifikt i termer av essentiella variabler, som ska variera inom bestämda gränser för att ge fysisk och psykisk hälsa och ett gott liv i övrigt.

Relationen mellan D och E förmedlas av T, som är ett givet psykobiologiskt delsystem för att transformera input från D till output i E; D➛T➛E. Gränsen mellan D och T kan vara flytande och definieras olika. Exempelvis kan en konstant eller återkommande brist i T eventuellt elimineras genom en permanent åtgärd i D (t.ex. ett hjälpmedel eller medicinering) och ge en konstant effekt k på E.

Patientsystemet kan vidare antas ha ett delsystem av reglerfunktioner R, som kan påverka T:s transformationer. Regleringen kan genom information från D, D➛R, kompensera för D-effekter på T; D➛T➛R (Figur 1a). Regleringen blir proaktiv om funktionen D➛R realiseras snabbare än D➛T. I händelse av att funktionen D➛ R saknas för en uppkommande störning, så kan eventuellt en retroaktiv reglering ske direkt om T och R är ömsesidigt relaterade (T⇆R; se Figur 1b).

Figur 1. Alternativa reglermodeller.

Den mest generella formen av reglering är den som sker genom ”felkontroll”, dvs feedback från effekter på tillstånd i E för essentiella variabler; D➛T➛E_i➛R➛T➛E_j … (Figur 1c).

Var och en av D, T, R, och E definieras i sin tur genom olika vektorer bestående av distinkta komponenter (parametrar), som ingår i de funktionella relationerna inom och mellan dem. Exempelvis R kan antas bestå av en komplex vektor av olika reglermekanismer, som är relaterade sinsemellan och till vektorer av komponenter i D, T och E. Figur 1a-c inkluderar också en överordnad mekanism C för kontroll av R; den beskrivs i nästa avsnitt)

Förutom att en cybernetisk beskrivning medger logiska slutledningar om relationer, kan den också utnyttja jämförbara informationsmått (bits) på såväl enskilda komponenter som relationer mellan den – dvs alldeles oavsett deras fysiska eller psykologiska egenskaper. Måttet står för osäkerheten (entropi, H) beträffande en informationskälla. Exempelvis Ashby’s välkända lag om relationen mellan E och variationerna i störningskällan D och reglerförmågan R kan informationsteoretiskt beskrivas i ekvationsform:

H(E) ≥ H(D) + H_D(R) - H(R),

där H_D(R) är en betingad statistisk osäkerhet att koppla R till D. H(E)'s minimum är alltså H(D)-H(R), om H_D(R)=0, dvs när R är en strikt deterministisk funktion av D.

En informationsteoretisk beskrivning utifrån begreppet informationsosäkerhet (entropi) är särskilt motiverad beroende på att psykobiologiska system egentligen inte är deterministiska, dvs ingående processer har ett visst mått av osäkerhet som kräver att relationer etc formuleras som sannolikhetspåståenden.

Några logiska och praktiska fördelar med reglerteoretisk beskrivning av ett komplext objekt. I föregående avsnitt antyddes några grunddrag som kan bidra till följande ganska självklara slutsatser: 

• Genom att beskrivningen är abstrakt kan den användas för att definiera, relatera och mäta faktorer oberoende av om attributen är fysiska, fysiologiska eller psykologiska etc.

• I princip kan komplexa strukturer formellt sett beskrivas logiskt rigoröst och med en valfri detaljeringsgrad.

• Beskrivningen kan ge en logiskt sammanhängande helhetsbild av ett komplext objekt.

• Tack vare att beskrivningen är abstrakt och generell kan den tillämpas på olika fall, och därigenom vara en grund för kvalitativ modellering och simulering av enskilda system.

Den skisserade modellen är förvisso synnerligen primitiv som beskrivning av en individuell patient. Men det var inte heller syftet med den. Syftet var att den ska vara en generisk modellkomponent som fundamental del i en mer övergripande modell av vård- och omsorgsinsatser, dvs en uppgiftsmodell. Uppgiftsmodellen måste vara tillämplig för en mångfald individer med olika särdrag och bör därför inte innehålla parametrar som begränsar beskrivningen av variationen.

2. Modellering av vård och omsorgsinsatser i ett regleringsperspektiv

Uppdraget var tydligt inriktat på organisationsutveckling, visserligen som ett medel för att både främja verksamheten och personalens arbetsförhållanden. Varför då börja med att fokusera på patienten? Skälet var som redan nämnts att vår FoU-strategi för organisationsutveckling utgick från en analys av verksamhetens kärna. Eftersom patienten är en självklar komponent vid vård- och omsorgsprocesser, riskerar man att underskatta väsentliga individuella villkor och förutsättningar, om analysen i stället skulle utgå från exempelvis överordnade strukturella organisatoriska begrepp. Vi valde således att utgå från en generisk modell av patienten för att försöka härleda viktiga konsekvenser för vårdprocessen.

Villkoren för vård och omsorg modellerades alltså ur ett metaperspektiv på patientens situation. Det innebar en insatsmodell som inkluderade reglermodellen (Figur 1a) av patienten med grundbegreppen D, T, E och R. Vård- och omsorgsinsatsernas funktion var att stödja patientens reglermekanismer genom ”metareglering”. Tillsammans bildar reglerfunktionerna hos patienten och insatsaktörerna en hierarki av regleringar. Regleruppgiften innebär alltså insatser för att minska störningar i D (dvs D-k) och förstärka eller komplettera patientens egen reglering R av D för att minska osäkerhet i essentiella variabler, H(E).

En fundamental fråga är då hur hierarkin är uppbyggd och hur förhållandet bör vara mellan regleringen av verksamheten från respektive aktörers sida: patienten och insatsorganen. Ashby behandlar aktörsperspektivet genom att införa begreppet kontroll (C) som en överordnad och bestämmande reglering i ett system – kontroll som val eller ”reglering av reglering”.

Kontrollbegreppet C i patientmodellen (Figur 1) motsvarar i verkligheten snarast medvetna viljeyttringar från patientens sida, och i vissa fall från nära anhöriga. Motsvarande kontroll från vårdaktörers sida handlar t.ex. om medicinska åtgärder med stöd av vetenskap och beprövad erfarenhet samt etikregler. Hur regelhierarkin ska konstrueras och tillämpas var givetvis en fundamental uppgift vid planeringen och organisationsutvecklingen.

En allmän slutsats  om insatsreglering är att den ska vara individinriktad i praktiken. Organisatoriskt behövs alltså en generell procedur som är individuellt anpassningsbar. Vilka informationskällor om patienten behövs då för att anpassa den?

Krav på information om patienters tillstånd och vårdmiljö

Vilka typer av information om en patient är önskvärd och möjlig? Patientmodellen gav ett allmänt svar på den frågan. Vi avsåg att försöka identifiera data som motsvarade informationskällorna i modellen (Figur 2).

Figur 2. Datakällor i patientmodellen.

Data kan bidra till slutsatser om olika tillstånd och hur de varierar – systematiskt och slumpmässigt – på kort och lång sikt. Ytterligare analyssteg är att beskriva korrelationer, kausala relationer och interaktioner mellan olika datamängder för att att identifiera systemstrukturer.

En svårighet är förekomsten av bristande transparens; många fysiska och psykologiska tillstånd och strukturer är inte möjliga att observera direkt och registrera uttömmande som data. Därför innefattar underlaget för vårdplaneringen en blandning av antaganden och fakta om patienten, vilket kan medföra att slutledningarna kan bli indirekta och oklara. Kraven på att grunda vårdplaneringen på tillförlitlig (reliabel) och valid information ska naturligtvis ändå vara styrande.

Hur bör då vårdplaneringen struktureras för att hantera osäkerheten i underlaget och ge en effektiv vård och omsorg?

Krav på planeringen av vård- och omsorgsinsatser

Vårt modellresonemang pekade på några viktiga egenskaper, som visserligen var allmänt hållna men ändå gav en fingervisning om hur vi skulle kunna konstruera en modell för vård- och omsorgsplaneringen (fortsättningsvis benämnd ’vårdplanering’).

Följande tre punkter sammanfattar kortfattat de krav som gällde fokus på patienter:

• Vårdplaneringen ska bidra till en helhetssyn på den enskilda långtidssjuka patienten genom att kontinuerligt och långsiktigt förbättra förståelsen och kunskapen om denna.

• Detta förutsätter ett aktivt samspel mellan patienten och vårdpersonalen på daglig basis beträffande insatser och uppföljning av effekter.

I modelltermer representerar dessa krav ett dynamiskt perspektiv genom dels en överordnad reglering R₁ med lång planeringscykel för att ackumulera och pröva information samt formulera mål och handlingsplaner, och dels en underordnad reglering R₂ med kort handlingscykel för att genomföra och följa upp insatser.

• Vårdplaneringen ska utformas utifrån ett mångfaldsperspektiv. Det innebär i detta fall att planering och insatser i vissa avseenden ska ha allmängiltig karaktär, dvs vara tillämplig på patienter med olika problem och förutsättningar. Det innebär samtidigt att nödvändig hänsyn ska tas till individuella och unika behov och förutsättningar.

I modelltermer gäller detta krav ett perspektiv på hantering av osäkerhet eller variation i patientpopulationen.

Metaperspektiv på verksamheten. Ett system för vård- och omsorgsinsatser kan givetvis inte förväntas vara stabilt över tid. Tvärtom bör det ständigt förbättra sin förmåga genom förändringar i verksamhetens form och innehåll. Det ska bl.a. ske genom utvärdering av resultaten i vården. Men verksamheten är inget mekaniskt system som kan utvärderas och styras oberoende av sin egen sociala struktur. Det förutsätter ett delikat växelspel mellan ömsesidigt beroende perspektiv.

Mikroperspektivet på enskilda patienter som objekt och subjekt är verksamhetens kärna. Det ska vara en integrerad i ett professionellt makroperspektiv på insatser i verksamheten.

En insatsmodell måste följaktligen innefatta alla väsentliga egenskaper i den komplexa verksamhet som ska representeras. I det här fallet är det uppenbart att det också kan finnas många andra interagerande komponenter i regleringen av verksamheten, exempelvis samspelet mellan patient och vårdare, personalens professionella kunnande, motivation och lämplighet, hur vårdplaner och procedurer påverkar beslutsfattande och åtgärder, ledningssystemets egenskaper, arbetsförhållanden, m.fl. faktorer.

Man måste räkna med att reglersystem förändras dynamiskt på längre sikt i sin helhet, t.ex. beroende på resurstillgång, men också kan variera i korta och specifika avseenden, t.ex. i relationen mellan enskilda patienter och vårdare. Variation och osäkerhet kan antas karakterisera alla reglerprocesser och deras komponenter. En svårhanterlig aspekt är den brist på transparens för observation och slutledning som kännetecknar många funktioner i komplexa system. Det kan t.ex. gälla patientens önskemål och behov, svårdiagnosticerade sjukdoms

tillstånd, latenta orsaker till beslut och reaktioner hos vårdare, eller oklara samband till avsikter och strategier hos administrativa och politiska ledningssystem.

Slutsatser om tänkbara modeller

Ovanstående resonemang gav oss en bred men ospecifik utgångspunkt för att konstruera en insatsmodell. Ett mycket stort antal modeller var möjliga. För att gå vidare i modellarbetet krävdes således en avgörande kartläggning av konkreta empiriska förutsättningar. De gällde bl.a. egenskaper hos patient-populationen, förmågor och resurser i vården, fastlagda principer och avtal för verksamheten osv.

Hur kartläggningen planerades och genomfördes belyses i andra rapporter. Kombinationen av teori och kartläggning ledde så småningom till en specifik modell för individuell vårdplanering (IVP), som kortfattat ska beskrivas här med hjälp av Figur 3.

Utgångspunkt för den valda modellen är en kvalitetsprincip om ”ständig förbättring” av vården genom att successivt stärka kunskapen om patientens tillstånd, anpassa insatserna och följa upp deras effekter.

Det innebär att en preliminär vårdplan upprättas för en ny patient med data från delsystemen D, T CR och E enligt modell (a), Figur 1, dvs motsvarande operationerna O_b och O_at i Figur 3. En slutsats (s) om status ligger till grund för preliminär formulering (g_m) av mål (m) för specifika insatser och uppföljning i den dagliga verksamheten.

Den dagliga verksamheten, som motsvarar reglerkretsen R₂, inkluderar korta generativa cykler av målinriktade åtgärder (a) och observation av effekter (r) – jämför med modell c i Figur 1.

Reglerkretsen R₁ innefattar alltså en lång cykel med återkommande daglig verksamhet R₂, som följs upp (u) och eventuellt föranleder korrigering av status och eller mål för vården, så länge det förekommer problem p för patienten.

Figur 3. Modell för individuell vårdplanering (Strangert, 1983).

Kontrollmodellen i Figur 3 har slående likheter med Millers och Chomskys (1963, s.487) flödesmodell.

Retrospektiv slutsats om den beskrivna modellteoretiska ansatsen

Den allmänna karaktären på modellansatsen förefaller fortfarande vara acceptabel som ett underlag eller förberedelse inför en empirisk kartläggning. Slutsatsen görs emellertid med förbehållet att jag inte har gjort något försök att jämföra ansatsen med aktuella modeller för vårdplanering.

Behovet att ha en välstrukturerad plan för att kartlägga komplexa verksamheter är dock odiskutabelt. Vårdverksamheter består av en svåröverskådlig mängd faktorer och villkor. Att inhämta och sammanställa data om alla dessa förhållanden är en stor utmaning, om man har ambitionen att göra en förutsättningslös utvärdering eller förnyelse av en existerande verksamhet.

Detta kräver någon form av systematisk strategi för organisera och samordna data till en meningsfull helt. Jag har tidigare använt termen ”process-samordning” (process coordination) som beteckning för den.

Det är uppenbart att den skisserade modellansatsen från 1980 underlättade den följande kartläggningen av vården men ändå var klart otillräcklig för att teoretiskt integrera den resulterande stora och differentierade informationsmängden. Metodarbetet för att kategorisera data och analysera olika fall kvalitativt blev därför synnerligen omfattande.

Vad skulle kunna göras bättre idag? En väsentlig metodisk förbättring, som inte stod till buds på 1970- och 80-talen, är möjligheten att göra kvalitativa simuleringar av olika former av vårdplanering i fallstudier. En sådan metodik kan vara en del i en utvidgad reglerteoretisk ansats och göra den empiriska kartläggningen mer systematisk och hypotesprövande. En kommande rapport om metodiska problem i det tidigare projektet kan förhoppningsvis belysa behovet av teoretiskt motiverade kvalitativa simuleringar vid utvärdering och utvecklingsarbete.

Referenser

Ashby, R. (1956). Introduction to cybernetics. London: Chapman & Hall.

Miller, G.A. & Chomsky, N. (1963). Finitary models of language users. I Luce, Bush, & Galanter (Eds.) Handbook of mathematical psychology, Vol II. New York: Wiley.

Miller, G.A., Galanter, E., & Pribram, K. (1960). Plans and the structure of behavior. New York: Holt.

Strangert, B. (1983). Organisationsutveckling i långvården. Umeå universitet. Forskargruppen för kommunikationspsykologi.